判决案号：（2023）黑1123民初1399号
一、案件经过
被保险人现年4周岁，投保人系被保险人母亲。2020年1月17日，投保人为被保险人被保险人在保险公司投保寿险少儿无忧人生2019重大疾病保险（基本部分），投保期限终身，保费金额每年3270元，投保人每年都向保险公司正常缴纳保险费用。保险合同规定，对于恶性肿瘤、急性心肌梗塞、原发性脊柱侧弯的矫正手术等100项重大疾病属于一次性给付保险金的范围，给付金额为300000元。
2023年4月24日，被保险人于北京大望路急诊抢救医院检查，经诊断，初步检查结果诊断为原发性脊柱侧弯。2023年6月19日，被保险人在首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）住院治疗，诊断为脊柱侧弯，经手术治疗，被保险人于2023年7月3日经医嘱出院。
出院后，投保人向保险公司保险，要求支付保险金300000元，保险公司黑龙江分公司于2023年10月26日作出不予受理通知书，认为被保险人未提供基因检测报告及首都医科大学附属北京儿童医院原发性脊柱侧弯明确诊断书，属于保险公司免责条款所约定的内容，不应承担赔偿责任。现被保险人向本院起诉，要求保险公司按照合同约定，支付保险理赔金300000元。
二、保险公司意见（节选）
一、答辩人已就格式条款的内容，包括免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果尽到提示说明义务。
2020年1月17日，投保人在投保时，曾作出声明:“本人已收到人保寿险提供的保险条款，销售人员已向本人说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款(包括除外责任条款……解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款)、投保提示、特别约定及相关释义等内容向本人进行了单独明确说明。本人已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及法律后果。……”“销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款，并单独就责任免除条款(包括免赔额、免赔率、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款)进行了逐条阅读和说明。通过阅读上述说明书内容，本人已阅读并知悉拟投保产品的相应免除保险人责任条款。”并亲笔签字确认。
答辩人向投保人送达保险合同后，要求其签收《保险合同送达回执》，其在签收回执时确认保险合同构件齐全，并亲笔签字确认。答辩人通过电话回访对投保人进行询问，询问其是否在投保单、投保提示书上亲笔签名;对保单中的内容，保险责任，责任免除是否都了解;其均作出肯定回答。
人民法院应当认定答辩人已就格式条款尽到《保险法》第十七条规定的提示说明义务。
二、被答辩人未提交骨科疾病基因检测报告及其被诊断为“原发性脊柱侧弯”的诊断，应当承担不利后果，答辩人无需承担保险责任。
如前所述，现有证据只能证明被答辩人被诊断为“脊柱侧弯”，并未明确诊断其疾病为“原发性”还是“继发性”，不能证明被答辩人所患疾病符合保险条款明确约定的“原发性脊柱侧弯”,其还应当提交证据证明其已被诊断为“原发性脊柱侧弯”，否则其应当承担不利后果，答辩人有权拒绝承担保险责任。综上所述，答辩人认为被答辩人所请任何无事实与法律依据，应全部驳回其诉讼请求。
三、法院说理
投保人为被保险人被保险人在中国人民人寿保险股份有限公司逊克县分公司投保的“人保寿险少儿无忧人生2019重大疾病保险”,符合《中华人民共和国保险法》第十条(一)的规定“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。该合同保险关系成立,且合法有效。根据《保险法》第十七条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力”。
本案中，保险公司辩称保险合同中列明的理赔范围仅包括原发性脊柱侧弯的矫正手术，认为被保险人所患的脊柱侧弯无法排除系先天性或继发性所导致，属于保险合同的免责条款，因此，不应承担赔偿责任。保险公司庭审时向本院提交了鉴定申请书，要求对被保险人所患疾病进行鉴定，“鉴定其所患疾病是否为先天性脊柱侧弯或由于其他疾病（包括但不限于Ｊａｒｃｈｏ－Ｌｅｖｉｎ综合征（胎儿脊柱肋骨发育不全）”，导致的继发性脊柱侧弯。
但该鉴定申请的鉴定事项并未明确，对于超出“包括但不限于”以外的事项无法确定。被保险人年龄尚小，再次针对该疾病属于原发性还是继发性的鉴定，势必会对孩子造成二次伤害，且首都医科大学附属北京儿童医院诊断意见为“脊柱侧弯”，并未与北京大望路急诊抢救医院作出相反的诊断。北京大望路急诊抢救医院也是具有相应医疗资质的合法医院，保险公司并未提供证据证实该诊断存在错误，不能仅以该医院级别低于手都北京儿童医院而得出否定的结论，故对于保险公司要求鉴定的申请，不予支持。
根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”。虽然保险公司提供了回执及回访录音，欲证明对于合同条款已经明确说明，但根据其提供的证据无法证明被保险人涉及的脊柱侧弯保险公司仅对原发性予以赔偿，而对于继发性或先天性均不在保险理赔范围之内做了特别的说明。
因此，该保险条款应当按照一般性普遍的认知做通常人的理解，投保人夫妻教育程度均不高，不能过分扩大被保险人或投保人对于合同条款的理解能力。对于该保险合同中规定有关于保险人责任免除条款不能产生效力，保险公司仍然应当承担赔偿责任。
四、判决结果
保险公司于本判决生效后十日内支付保险理赔金300000元。
五、律师对本案的分析意见
1、关于原发性的定义。
在医学上，“原发性”一词通常指的是某种疾病最先发生于特定的组织或器官，而且对于该组织或器官来说，该疾病是原发的，即它不是由其他疾病引起的。例如，原发性肝癌是指肝脏首先出现癌变的情况，而继发性肝癌则是其他部位的癌症转移到肝脏的情况。
原发性疾病的病因可能未完全明了，而继发性疾病通常有明显的病因，是由其他疾病或治疗引起的。例如，原发性高血压（也称为特发性或本质性高血压）是最常见的高血压类型，其确切原因不明确，可能与遗传因素、环境因素（如饮食、生活方式）有关。而继发性高血压是由其他已知疾病或病因引起的，如肾脏疾病或荷尔蒙异常。
即限于当前医学水平，找不到病因的疾病，通常可以冠以“原发性”、“特发性”或“自发性”疾病。故本案中保险公司希望通过鉴定的方式，确诊疾病病因，以排除原发性疾病可能。
2、何为尽到说明义务。
根据《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》的观点，实质判断标准是审判实践长期以来所坚持的做法。要求保险人对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。理解的程度应达到使普通智识能力的社会主体能够理解的程度即可，但兼顾智力欠缺、盲人、文盲等消费者的特殊情况。本案中，结合投保人的情况，法院认定保险合同上的投保人签字及回访电话录音均不能证明保险公司完成说明义务。
3、人身保险合同纠纷司法判决现状。
在实务中，保险代理人水平参差不齐，人身保险合同中有大量的医学专用术语，可能其自身都不清楚其名词内涵。故在很多判决中，即便被保险人未达到保险合同所约定的疾病严重程度，亦被法院判决保险公司败诉。故在本案中，即便保险公司能够证明被保险人所患疾病为“先天性疾病”，亦有较大可能被法院判决败诉，理由为“保险公司未尽到告知义务”。
