案情简介
2021年10月，被保险人的儿子在xx保APP与保险公司签订《xx保》保险合同，并按约缴纳了保费，合同合法有效。保险合同特别约定，第一条约定的严重疾病之外的既往症属于保险责任范围内，被保险人两次出险过程中医生所诊断的疾病均不属于保险合同约定的排除在保险责任范围之外的既往症，保险公司以合同生效前已患有疾病不属于保险责任范围为由拒赔，违反了合同条款。被保险人两次住院发生的医疗费用，基本医疗保险范围内的医疗费扣除医保统筹基金支付、大病保险支付、自费、免赔额后，按照0.8的赔付比例赔付；基本医疗保险范围外的医疗费扣除免赔额后，按照0.8的赔付比例赔付。据此，保险公司应当给付保险金42236.33元，并支付利息损失。
合同约定，特别约定：1、对于被保险人投保前罹患下列疾病的一种或多种，并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关住院医疗费用或特定药品费用的，本产品不予赔付，但其他保障范围内的住院医疗费用或特定药品费用仍可以申请理赔。具体严重疾病包含肿瘤类、肝肾疾病类、心脑血管及糖脂代谢疾病类、肺部疾病类等，其中心脑血管及糖脂代谢疾病类列明包含高血压病（3级）。
诊疗情况
2021年12月20日至2022年1月17日期间，被保险人在南通市中医院住院治疗，共发生住院费用118332.09元，出院记录载明入院诊断和出院诊断均为：中医诊断：臁疮病湿热淤阻证，西医诊断：1、下肢溃疡，不可归类在他处者2、高血压病2级高危，手术名称为下肢动脉球囊扩张成形术+股动脉支架植入术。
2022年7月22日至2022年8月22日，被保险人再次至南通市中院住院治疗，共发生住院费用83370.76元，出院记录载明入院诊断和出院诊断均为：中医诊断：臁疮病湿热淤阻证，西医诊断：1、下肢溃疡2、动脉硬化闭塞症3、高血压病（2级高危），手术名称为右足趾截趾术+慢性溃疡修复术+创面负压吸引术下肢动脉球囊扩张成形术。
保险公司意见
被保险人于2021年7月12日到2021年8月27日在南通市中医院住院，出院诊断为下肢溃烂与本次疾病出现相关属于既往病史，且被保险人的体温单记载被保险人的最高血压收缩压是190mmHg,舒张压是79mmHg。根据中国高血压防治指南的规定，收缩压大于180mmHg，就属于高血压三级，被保险人的收缩压是190mmHg，被保险人违反了如实告知的义务，因此不属于本案的理赔范围，且保单的特别约定第一条也将高血压三级的疾病排除在理赔范围之外。
法院审理
保险公司拒赔能否成立保险公司称被保险人患有高血压3级但未如实告知，符合案涉保险合同中特别约定第1条中的不予赔付的情形，但保险公司仅依据被保险人在投保前住院治疗过程中某一天的血压值认定被保险人患有高血压3级，于法无据，
且根据被保险人提供的案涉两份出院记录可知，被保险人在保险期间被诊断为高血压病2级，故对保险公司以被保险人患有高血压3级予以拒赔的抗辩，本院不予采纳。
现被保险人主张的住院费用发生在案涉保险期间内，且不属于不予赔付的情形，保险公司应当按约、依法承担保险责任。
律师对案情的分析意见
1、保险公司基于体温单上的血压记载，认定患者符合高血压三级的诊断标准过于草率。
从诊断标准上讲，收缩压大于180mmhg是符合诊断标准的。但是中国高血压临床实践指南指出，临床上不能仅凭单次门诊的血压测量值诊断高血压。而且测量均应规范化，未规范化测量的血压值不应作为高血压诊断及治疗依据。
国内外大部分指南建议测量血压前 30 min 避免剧烈运动，勿吸烟，勿饮酒和咖啡，排空膀胱。一次的高血压测量结果，无法得出准确诊断。
此外，当事人，多次住院，术前、术后、术中均会测量血压。显然主治医师，基于多次的测量结果，得出二级高血压诊断，是非常合理的。
2、即便患者具有高血压三级，本律师认为保险公司也应当赔偿保险。因为，根据病历的出院记录，两次住院出院主诊断均为“下肢溃疡”。根据病案信息学，主诊断提示了本次住院的主要原因。而高血压三级与下肢溃疡并无直接因果关系。而九版内科学指出，高血压的并发症有脑血管病、心力衰竭和冠心病、慢性肾衰竭、主动脉夹层。
由此可以得出，患者两次住院，均不是因为高血压也不是因为高血压的并发症。故即便患者有三级高血压，保险公司也应当支付保险金。
作为温州保险理赔方向的律师，建议大家，对于出现保险公司拒赔的情况，即便赔偿金额较少，也应当咨询一下保险方向的律师，一边有的放矢的进行维权。要知道法律不会保护在权利上睡觉的人。
