如何评估医疗费用的合理性？详细指南揭秘

本文介绍【医疗费用合理性鉴定】。

一、定义

医疗费用合理性评定是指对伤者治疗终结前已发生医疗费用的必要性和合理性进行评审核定，主要是为了确定人体遭受损伤后治疗过程中与损伤相关联的、必要的且在正常医疗时限内发生的合理医疗费用。

二、适用范围

诉讼过程中一方认为医疗费合理性存在问题的。通常在有人身损害赔偿性质的案件中出现，由具有赔偿责任的一方提出。目前集中在机动车交通事故责任纠纷中，医疗纠纷中较少。

三、鉴定材料及要求

1、被鉴定人的全部涉案病历材料，包括门/急诊病历、住院病历、诊断证明书等；

2、被鉴定人的全部涉案医学影像学检查资料；

3、既往鉴定结论等其他必要材料。

四、审查内容

合法性审查：
- 对已形成的医疗费用项目进行审查，检查是否符合国家政策规定的范围。
- 针对非营利性医疗机构，检查各类临床检查、治疗措施及药品材料的收费是否超过国家指导价及其浮动标准。

关联性审查：
- 检查医疗费用的各组成成分是否与疾病种类和侵权事实存在医学病理学上的因果关系。
- 强调在因人身损害引起的侵权纠纷中，关联性审查对于医疗费用份额的认定至关重要。

合理性审查：
- 引入医学伦理学的应用原则，特别是医疗最优化原则。
- 要求医疗机构在诊疗方案的选择和实施中追求以最小代价获取最大效果的决策，即最佳方案原则。
- 对医疗机构和临床医师提出要求，要全面履行服务合同关系中的权利义务，确保提供符合医疗最优化原则的诊治措施。

五、可能结果有哪些

在医疗费用合理性鉴定的过程中，可能的结果包括：

1、认定开支合理：

证明医疗费用符合医学实践和相关规范，合理支出的开支得以确认。

2、认定开支不合理：

发现医疗费用不符合规范，可能是因为过度治疗、不必要的检查或手术，导致不合理开支。或者无关联性，及诊疗行为与本次事故所致损伤无明显因果关系。上述内容，最终法院会不予认定，排除在赔偿范围内。

3、无法审核合理性：

鉴定中可能发现一些异常情况，需要进一步调查和解释，通常为收据未载明就诊项目，导致其与本案的关联性无法确认，最终法院会不予认定，排除在赔偿范围内。故在医疗纠纷、机动车纠纷中医疗项目明细清单要做好保留。

六、医方应该承担的责任

1、医疗机构应当在提供服务时全面履行义务，确保提供符合医疗最优化原则的诊治措施。
2、如果医疗机构因不合理行为导致病情延误、预后加重或费用不当增加，需要承担相应后果，包括医疗费用和损害后果的赔偿责任。

建议：面对交通事故患者时，不建议因其非医保患者，就主动或听从患者指示进行过度医疗，更要按照临床诊疗指南、临床常规进行诊疗，否则会承担上述法律后果。

七、对判决结果的影响

认定合理开支部分可以得到支持。鉴定费用由医疗费合理的比例及法官酌定两个因素考虑确定分担比例。

八、司法判例情况

聚法案例数据库中，近两年有“医疗费用合理性鉴定”关键词的案例仅有71例，考虑到目前法院上传判决书的情况，应当认为数据库的判决数据是有缺失的。案例大部分为机动车交通事故责任纠纷，由被告保险公司一方提起。通常费用在几百至一千余元左右。申请该项鉴定前进行前期医学分析是很有必要，以避免鉴定费的损失。

总体而言，了解医疗费用的合理性鉴定实践和流程对于医患双方都是至关重要的，有助于建立公正、合理的医疗服务体系，维护医患关系的平衡。

更多信息在本人个人网站主页 ——大黄翻书 – 黄昭赞律师的个人主页 (www.malpracticeattorney.cn)