一、案件经过
2020年2月20日，投保人通过支付宝为被保险人投保，保险公司同意承保并签发xxxx号保险单；2023年2月18日，投保人就该保险单续保，保险公司同意续保并签发新保险单，载明：投保人为投保人，被保险人为原告，系投保人的母亲；合同成立日为2023年2月18日，合同生效日为2023年2月21日0时；险种名称和基本保险金额分别为xx健康悠享保个人医疗保险400万元、xx健康金福保互联网质子重离子医疗保险100万元、xx健康福享如意互联网特定疾病保险1万元，保险期间均为1年，缴费频次为月缴，首期保险费合计为134.20元；方案类型为有医保。“特别约定”栏载明“3．《xx健康悠享保个人医疗保险》产品，自本合同生效日起每6年为一个保证续保期间，保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额，100种重疾无免赔额。4．若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，本公司仅按照应赔付金额的60％进行给付”。
xx健康悠享保个人医疗保险条款第2.5.3条约定，“一般医疗保险责任。在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金。被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必需的住院医疗费用，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后按照约定比例给付住院医疗费用保险金……”。第2.5.5条约定，“补偿原则和赔付标准……3）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，本公司仅按照应赔付金额的60％进行给付”。第2.6条约定，“责任免除。因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……7）被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术”。第7.9条约定，“住院医疗费用。指被保险人发生的符合本合同约定的保险责任范围内的医疗费用，包括：1）床位费。指被保险人在住院期间发生的医院床位的费用，包括普通床位费和重症监护室床位费，不包括陪床、观察床位和家庭病床的费用……3）膳食费。指住院期间根据本公司认可的医院专科医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用……”。
2023年11月6日，被保险人赴浙大二院就诊，主诉为一年前存在躯干支撑困难，近三个月加重，伴有腰酸、右臀部不适感，门诊以“脊柱后凸”收住入院。2023年11月9日、11月15日，被保险人先后在该院行L2-5前外侧入路腰椎融合术、T11-L5胸腰椎融合术，后于2023年11月21日出院，出院诊断亦为“脊柱后凸”。被保险人住院医疗费用合计为73711.42元，收费票据载明的医保类型为自费。
2023年12月，被保险人向保险公司申请理赔。2024年1月4日，保险公司以被保险人因“脊柱后凸住院行脊柱侧弯矫正术”属于保险条款责任免除约定的“被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术”为由，对其理赔申请不予赔付。
2022年3月14日，保险公司曾对被保险人的理赔申请作出审核确认，最终合理费用抵扣免赔额2296.52元，免赔剩余7703.48元，该次实赔金额为0元。
二、保险公司意见
被保险人因脊柱畸形进行矫正手术，属于保险条款第2.6.7）条约定的免责情形，保险公司不应承担保险责任，故请求驳回原告的全部诉讼请求。
1．矫形与医疗疾病治疗最本质的区别是该畸形情况是否达到必须进行医学治疗的必要程度。原告诊断学名为脊柱后凸，通俗翻译就是驼背，驼背并不必然需要进行矫正。
2．身体部位畸形意味着非正常发育或使用造成，对该非正常部位进行矫正也属于疾病治疗的一种，但该治疗区别于外科病理学意义上的疾病治疗。本案原告并无医嘱达到必须进行医疗介入治疗的紧迫或必要程度，也即原告存在选择是否进行本次矫正手术的空间，因此原告针对该脊柱畸形进行矫正属于保险合同约定的矫形，属于约定的免责范围。
3．保险合同条款约定的矫形并非专门针对美容整形的条款，而是涵盖畸形纠正与美容、保健、整形在内的综合性条款。根据文义可知矫形是对畸形的、非正常的部位进行矫正，包括该条款中视力矫正也指对视力的非正常情形进行矫正达到恢复正常的目的，而美容整形是指为追求外观完美，对非畸形的部位进行调整。原告诊断脊柱畸形并进行矫正即属于合同约定的矫形，属于免责条款的约定情形，保险公司不应承担保险责任。
三、法院意见（节选）
投保人与保险公司之间形成的保险合同系双方真实意思表示，未违反法律法规，应认定有效。原告因意外伤害之外的原因接受治疗，属于xx健康悠享保个人医疗保险一般医疗保险责任范围。
本案的争议焦点是保险公司援引责任免除条款第2.6.7）条主张拒赔是否成立。保险法第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。保险条款中对“矫形”一词未作释义，本案保险合同当事人对其含义存在不同理解。
按通常理解，保险条款第2.6.7）条所列情形为非意外伤害事故所致的、以美容为目的、非必要而进行的整容整形手术。保险公司亦认可脊柱矫正属于疾病治疗，而从原告的入院记录看，原告是在病症出现一年多后，因症状加重、严重影响身体健康和日常生活的情况下，才进行手术治疗，显然不是以美容为目的且具有必要性；保险公司仍认为该手术“非必要”，其所持判断标准过于严苛且缺乏合同依据。
综上，原告因脊柱后凸所进行的手术不属于保险条款第2.6.7）条所列情形，故保险公司援引该条款主张拒赔不能成立。
四、判决结果
保险公司于本判决生效后十日内支付被保险人保险金39233.96元；
五、律师分析意见
1、关于“矫形”手术的定义
矫形手术是专注于骨骼、关节、肌肉、肌腱、韧带以及周围神经等运动系统的诊断和治疗。矫形手术的目标是恢复或改善患者的运动能力，减轻疼痛，以及预防或治疗肌肉骨骼系统的疾病和损伤。
2、关于“治疗必要性”的解释
治疗必要性通常指的是在临床实践中，对于患者进行治疗的合理性和必需性。这种必要性通常基于循证医学的标准，意味着治疗应当是合理、必要且适当的。
治疗的必要性涉及以下几个方面：1、治疗是否能够减轻或消除患者的症状；2、治疗是否能够改善患者的生活质量。3、治疗是否能够预防疾病的进一步恶化或并发症的发生。4、治疗是否符合成本效益，即在可接受的成本范围内提供最大的健康效益。
本案中保险合同通过约定排除了【矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术】等手术范围。事实上很多手术是否必须在临床上尚有争议，如大龄患者，骨折后行内固定手术，是否需要拆钢板问题，拆钢板后引发手术并发症又如何处理。
是否属于矫形手术，应当考虑手术指征是否存在客观手术适应症、存在紧迫性、影响健康及生理功能为首要考虑因素。本案被保险人脊柱后凸，存在躯干支撑困难等情况，显然影响了生理功功能，故不符合单纯矫形目的手术的范畴。在另一案件中【（2010）杭拱民初字第1270号】被保险人，存在【特发性脊柱侧弯】，从判决书内容上看无其他并发症，如疼痛、神经系统受累等，投保人被判决败诉。综上，并非所有矫形手术均可被保险公司拒倍，申请理赔时手术指征应包括改善畸形、美容以外的目的、条件为宜。
