判决案号：（2023）鲁1522民初1333号
一、案件经过（节选）
2019年9月，投保人为投保人及被保险人，在保险公司处投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险产品，保险合同号码为×××08，保险合同自2019年9月13日零时零分起生效，保险期间为终身，保险交费期间为30年，交费频次为年交，保险金额为380000元，保险费为9918元。
该保险合同条款2.4“保险责任”“轻症疾病保险金”约定：被保险人因意外伤害或自本附加合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被诊断患有本附加合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按照本附加合同基本保险金额的20%给付轻症保险金。保险合同7.19轻症疾病中3约定的“轻微脑中风”：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振（ＭＲＩ）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180日后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到本附加合同重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。
保险合同条款对“短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内”做了加黑加粗处理。2022年5月29日，投保人因头晕伴左侧肢体乏力3天入聊城市中心医院住院治疗，被诊断为：脑梗塞（急性期）、高血压等，投保人在该院住院治疗至2022年6月3日出院。
后投保人要求保险公司按照保险合同的约定支付保险金116000元，保险公司于2022年12月12日作出《理赔拒绝通知书》，以投保人所患疾病属于“腔隙性脑梗塞”，不属于保险范围拒绝理赔，投保人起诉。
二、保险公司答辩意见
从投保人陈述的事实来看，投保人病情不属于保险合同约定的轻症疾病，其要求保险人支付轻症保险金的诉求不应支持。
保险条款约定“轻度脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍，表现头颅断层扫描(CT)，核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血，脑栓塞或脑梗塞。短暂性脑缺血发作和腔隙性脑梗塞不在保障范围”。
答辩人委托第三方公司对投保人病情进行调查，其主治医生称，投保人病情属于腔隙性脑梗死，根据以上合同条款约定，不属于保险条款5.6条第3项约定的轻度脑中风症状的保障范围，保险人不应当按照保险条款2.3条赔偿。
为便于法院查明事实，我方申请对投保人病情是否属于腔隙性脑梗塞进行司法技术鉴定。
三、法院意见（节选）
为明确脑梗塞、脑梗塞（急性期）和腔隙性脑梗塞的区别，本院和有关医学专家进行了座谈并查阅了相关医学书籍，得出的结论为，腔隙性脑梗塞属于脑梗塞中比较轻微的一种，具有多发性、陈旧性、病灶较小、对患者危害较轻等特点，在病症较轻的情况下一般无需治疗；而投保人所患脑梗塞（急性期）具有明显水肿、需要及时治疗等特征，其治疗方案存在明显区别。
本案争议的焦点为投保人所患疾病是否属于本保险合同的保险范围，本院就此分析认定如下：
第一、作为患者的主治医师，是患者住院治疗的第一责任人，在患者入院治疗时，凭借自己的专业知识及各种仪器的检查，对患者的病情作出正确判断、制定合理的医疗方案是对患者负责的具体体现，属于认定患者所患疾病的第一手资料，具体到本案中，投保人的病情被诊断为“脑梗塞（急性期）”，其与保险公司所辩的“腔隙性脑梗塞”具有明显的区别，保险公司拒绝理赔，不符合合同约定；保险公司委托的第三方调查机构，没有证据证明其具备社会调查资质，保险公司不能举证证明该证据来源的合法性，且提交的调查报告没有任何被调查人的签字，不具备证据的基本特征，因此，本院对该证据不予采信。
第二、将部分疾病排除在保险范围之外的保险合同条款，属于减轻保险人责任的条款，按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险公司应当对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依据本院查明的事实，“腔隙性脑梗塞”属于专用医学名词，作为一般的保险经办人员和一般的投保人，很难对其含义、症状等有明确的认识和理解，尽管保险公司对其进行了加黑加粗处理，加黑加粗只是起到了提示义务，保险公司没有证据证明其在投保人投保时对该疾病的症状等进行了明确说明，故该免责条款对投保人不生效。
四、判决结果
保险公司于本判决书生效后十日内支付投保人险金116000元。
五、律师对本案的分析意见
对于被保险人所患疾病在保险重疾清单内但不满足保险合同所约定的病情严重程度，保险公司可能以“不属于保险范围”理由拒绝理赔或降低赔偿金额。如本案中保险合同约定“短暂性脑缺血发作和腔隙性脑梗塞不在保障范围”。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。法院适用该条款判决被保险人（投保人）胜诉。
事实上重疾险中类似的条款非常多，例如对于【轻度脑中风后遗症】轻症的理赔标准为“，在疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍： 1) 一肢（含）以上肢体肌力为 3 级； 2) 自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。”；对【多发肋骨骨折】的赔偿标准为“因一次意外伤害事故导致胸部同时大于等于12根肋骨骨折。”要知道人的肋骨一共有12对，共24根，身体一侧受伤要同侧所有肋骨均断裂才达到赔偿标准，发生概率极低。保险合同中出现了大量的医学专用术语。事实上，不单单投保人、被保险人可能不明白其中含义，保险代理人亦有可能不清楚。
黄律师作为一名临床出身的律师，具有医师资格证书，对于该种情况是有一个比较清晰的认识。综上，对于所发疾病在保险清单内，但未满足合同约定条件的情况，如保险公司拒赔，应积极维权，要知道法律不会保护在权利上睡觉的人。
