判决书案号：（2021）湘0103民初7242号
一、案件经过：
投保人于2020年5月18日向保险公司投保了一份《雇主责任保险》，投保人和被保险人均为投保人，保险期间为2020年5月19日零时起至2021年5月18日24时止，被保险人为员工5人。其中，投保主险别为雇主责任保险A款条款，工种为搬运工人、装卸工人，死亡/伤残费用每次事故赔偿限额150000元；附加险别为雇主责任保险附加24小时意外险特别扩展B条款（2018版），每人赔偿限额165000元，累计赔偿限额825000元。《雇主责任险保险附加险/附加条款明细》约定：“本保险单的承保时间范围扩展至保险期间内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人之雇员在此期间因意外事故而导致的死亡赔偿金、伤残赔偿金（或自伤残发生之日起在180日内发生死亡）以及因此而引起的意外医药费用，保险人承担赔偿责任，但以本保险单明细表中列明的限额为限。”案涉保险主附条款中均未对“意外事故”进行解释说明。
2020年9月5日，案涉保险的被保险人（员工）死亡。同日，某市公安局出勘现场，查明死因，并出具《情况说明》，载明：“结合外围调查，现场勘查，尸表检验，可以排除机械性损伤、机械性窒息导致死亡，暂时可以排除他杀。因未对尸体进行解剖检验，初步分析为猝死。”投保人得知被保险人死亡后，向保险公司报案。
2021年1月29日，保险公司向原告出具《雇主责任保险理赔告知书》：“由于疾病导致死亡，属于条款责任免除项，故此次报案无法理赔。”
二、 保险公司意见
第一，投保人应对被保险人系因意外事故死亡负有举证责任，某市公安分局出具的尸体检验记录初步分析死者系猝死，其家属未能举证其他原因死亡，也未同意进行尸检，应当承担举证不能的法律后果，保险人不负赔偿责任。
第二，被投保人系自身疾病猝死，并不属于意外事件，保险人不负责赔偿。被投保人生前患有高血压，且在死亡当日凌晨已有不适，具体事实在其丈夫和女儿的笔录中已有记录。
第三，猝死系因自然疾病而突发死亡，不属于意外事件，不属于本案的理赔范围。根据世界卫生组织对猝死的定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而死亡即为猝死”。猝死是死亡的结果而不是死亡的原因。尽管猝死具有突然性、意外性、自然性的特征，但本质上是由疾病引起的。
三、法院意见节选
本案争议焦点为被投保人的死亡是否符合雇主责任险的理赔范围。投保人主张被投保人非因疾病死亡，而保险公司抗辩称被投保人系自身疾病猝死。本院认为，由于被投保人死亡时并未进行尸检，其死亡原因已经无法查证，但最能反映其死亡原因的证据应为某市公安局渌口分局出具的《情况说明》，初步分析被投保人系猝死。一般认为，猝死包括病理性猝死和非病理性猝死两个方面。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，不能将猝死简单等同于疾病死亡。猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正死亡原因。对于被投保人真正的死亡原因，原、被告双方均未能提供充分的证据证实。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。原告就案涉保险事故发生时已向被告报案，被告未在第一时间勘查事故现场并查明死亡原因，而是在事故发生后近四个月才以猝死属于疾病为由拒绝理赔，其应当对被投保人死因无法查明承担一定过错。保险公司抗辩猝死系疾病，不属于意外事故，本院认为，即使被投保人系猝死，但案涉保险合同未约定猝死属于免责事由，亦未对猝死、疾病、意外事故等概念的内涵和外延作出释义，导致双方对猝死是否属于意外事故产生不同解释。因保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应当作出不利于格式合同提供方的解释。结合本案的实际情况以及保险的诚实信用原则、比例原则，本院酌情认定由保险公司向投保人赔付案涉保险合同的保险金99000元（165000元×60%）。
四、 判决结果
一、限被告保险公司于本判决生效后七日内向原告支付保险赔偿金99000元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
五、律师分析
1、猝死的定义
世界卫生组织（WHO）给猝死下的定义为平素身体健康或貌似健康的人，因自然疾病而突然死亡。
2、猝死的类型
猝死临床上分两大类，即心源性猝死和非心源性猝死。心源性猝死指因心脏疾病发作导致的猝死，突发心脏病导致的猝死最常见，因此患者最危险。心源性猝死的原因分为器质性心脏病和非器质性心脏病猝死两大类。其中急性心肌缺血（急性冠脉综合征）导致的猝死最常见，占全部心源性猝死的 90% 以上。导致猝死的直接原因是心搏骤停。当某些疾病导致心搏骤停发生后，如果患者没有及时得到心肺复苏抢救，患者就会发生猝死。因此心搏骤停是猝死的扳机点。
另外根据《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》的意见，提出了“非病理性猝死”的概念，本案法官采纳了引用了这个观点，个人理解为，根本死因为非疾病因素导致的猝死。
3、猝死是否属于意外伤害
猝死是否属于意外伤害主要取决于具体案件的事实认定和保险条款是否明确排除猝死在意外伤害之外。如果猝死发生在工作场所且与工作相关，可能会视同工伤；如果猝死与意外伤害定义相符，即使存在保险条款，也可能导致保险公司承担赔偿责任。但总体来看，猝死通常不被视为意外伤害，尤其是在保险合同中，猝死往往被视为免责的情形。
4、尸检的当前现状及是否尸检的建议
受传统观念及费用成本影响，目前的尸检率较低。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。显然根据临床上的概念，未对直接死因与间接死因做出区分，一旦确认猝死即排除意外死亡的可能性，故不在意外险的保障范围内。猝死大概率会有其自身的基础疾病原因存在，如果能进行尸检，有较高概率能证明其自身疾病为主要死因，故从投保人的角度上来说，如无特别必要，如存在医疗纠纷，不建议进行尸检。但仍应通知保险公司，一旦其保险公司未及时做出尸检的建议，保险公司较高可能承担保险责任。
