一、案件经过
患者于2017年6月20日因“停经2月余，检查发现胚胎停育2小时”要求终止妊娠到涉案医院处住院就诊。入院诊断：1、孕3产1孕9周3天；2、稽留流产；3、疤痕子宫。入院后涉案医院对患者完善相关辅助检查后，对患者行药物流产术。药流术后4天（即2017年6月23日）9:10因胚胎组织未自行排出，涉案医院即为患者行清宫术。
2017年6月23日10:20患者再次出现阴道流血量增多，涉案医院遂于10:40再次对患者行清宫术。因患者术后大出血，12:00涉案医院请市人民医院有关人员前来指导抢救，于13:00将患者送手术室行剖腹探查术，并将患者病情恶化及为抢救患者生命需行次全子宫切除术的情况跟患者家属说明，并由患者家属签手术同意书，于14:40对患者行次全子宫切除术，16:30手术结束，因涉案医院无重症监护病房，经患者家属同意，于17:00由涉案医院救护车将患者转送到市人民医院住院治疗。
患者于2021年6月20日至6月23日在涉案医院处住院3天，于6月23日至7月5日到市人民医院住院12天，共住院15天。
出院医嘱：“……3、全休1个月，避免重体力劳动半年；……”，患者认为，因为涉案医院的过错导致本案手术后果的发生，涉案医院应当依法承担全部过错责任，赔偿患者因本案造成的所有经济损失，据此向本院提起前述诉讼请求。
二、医院意见
1、院方对患者的诊疗过程完全遵循医疗规程，诊断治疗正确，抢救措施及转院时机适当，不存在医疗过错。患者于2017年6月20日17时28分因“停经2月余，检查发现胚胎停育2小时”入院。入院诊断：1、孕3产1孕9周3天；2、稽留流产；3、疤痕子宫。入院后完善相关辅助检查，行药物流产术，药流术后4天（即2017年6月23日）09:10因胚胎组织未自行排出而行清宫术，扩张宫颈时子宫口有活动性出血涌出，立即采取相应措施。2017年6月23日10:20患者再次出现阴道流血量增多，伴有血块，因反复出现子宫收缩不佳，不排除胚胎组织残留可能，立即急查子宫附件彩超。10:40再予行清宫术，术中清出血块。将病情再次同家属说明并下书面病重通知，同时启动市级急救小组，12:00市人民医院副主任医师会诊，查看病人后指出，由于患者病情危重，考虑是否存在部分胚胎植入；子宫疤痕切口裂开的可能，建议行剖腹探查，将病情及手术的必要性，术中术后可能出现的风险如大出血、麻醉风险、手术副损伤、为抢救患者生命必要时行次全子宫切除术等情况告知患者家属，均表示知情理解，同意手术，并签手术同意书。于13:00送手术室行剖腹探查术，经过8字缝合出血点，宫腔填塞、子宫动脉结扎等处理后，仍有活动性出血，血压继续下降，如不切除子宫，患者随时有生命危险，将病情恶化及为抢救患者生命需行次全子宫切除术的情况跟患者家属说明，均理解，并签手术同意书，于14:40行次全子宫切术，16:30术毕。手术过程顺利，经严密监测，患者生命体征平稳，因院方无重症监护病房，建议转市人民医院ICU进一步治疗。家属同意，于17:00由院方救护车转送到市人民医院。综观以上客观诊疗操作过程，院方在对患者诊疗操作过程中依照有关法律法规及诊疗常规、操作规程执行，已尽应有的谨慎治疗义务和病情告知及转院注意义务，诊断正确、操作无误，抢救措施及转院程序得当，已尽到应有医疗水平，不存在任何医疗过错。
2、患者次子宫切除结果的发生是其自身存在的基础疾病因素所导致，与院方合法合规的诊疗行为没有因果关系。如若要认定院方医疗行为与患者损害结果有因果关系，前提条件必须认定医疗行为本身是否具有违法性。本案中双方关于产生损害结果的争议点在于院方行人流手术过程中是否违反相关操作规范。事实上院方的人流术操作过程正确，院方在为患者行清宫术过程中，出现活动性出血后采取了保守治疗无效时，为抢救患者生命所采取的剖腹探查术及次全子宫切除术均做好了医患沟通工作，且诊疗操作措施得当。由于患者病情危重，在征得家属同意的情况下，及时与上级医院联系，严格按照医疗规程在保证其生命体征相对平稳情况下转往市人民医院继续治疗。据此，院方给患者诊疗操作的整个过程中不存在操作不当的医疗行为；根据术后由广西金域检验所通过对患者子宫切除标本做病理检查的意见书得知，该病例确实发生了胎盘植入及疤痕子宫部位妊娠。院方的诊断正确，施行的医疗方案措施系根据患者病情发展情况作出，完全具有合法性和合理性，据此院方医疗行为与患者子宫切除的损害结果不存在因果关系。
3、假设要承担一定医疗损害责任，患者诉请部分款项也缺乏计算依据。首先，患者主张的误工费缺乏事实依据，其未能提供证明用人单位主体资格情况，及其与用人单位存在用工关系的劳动合同，以及其履行工作任务并收到工资收入的凭证，还有因误工而减少工资收入事实等应提供的证据材料，根据广西城镇职工平均月收入标准来计算误工费及认定误工事实，是明显错误的，即便存在误工事实，也应当以其事实工作岗位实际收入情况来综合计算，其主张的计算标准违反了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，且其误工天数7.5个月没有证据支持，据其提供的市人民医院出院记录可见“全休1个月，避免重体力劳动半年”，只能证实误工期为一个月，诉请与事实不符。其次，患者所主张的护理费项目明显缺乏护理人员信息、收入情况及须护理天数的依据，无任何证据证明其需要护理15天，住院期间及出院门诊治疗期间是否需要护理、以及谁来护理事实不清，该款项不应得到支持。再次，患者主张的“后续治疗、保健等费用”没有任何医疗机构提供的确切病历依据或康复计划，缺乏事实依据，不应得到支持。第四，患者主张的精神损害赔偿金明显过高且缺乏事实依据，本案中院方不存在过错，患者的损害结果并非院方医疗行为造成，因此其他因素没有考虑的必要性。综上所述，院方在对患者的诊疗护理过程中依照有关法律法规及诊疗护理常规进行，已尽到谨慎治疗、病情告知、妥善处理术后症状等各项义务，并发挥了本身应有医疗水平，不存在过错，不应承担本案的损害责任。请求法院驳回患者不合理的诉讼请求。
三、鉴定意见（节选）
1、涉案医院在诊疗患者的过程中存在过错：
对子宫疤痕妊娠的认识不到位，在对被鉴定人进行子宫B超检查不够全面，B超报告描述存在欠缺，影响了对被鉴定人子宫疤痕妊娠的诊断，以致影响了针对子宫疤痕妊娠容易引起大出血的严重并发症的诊疗措施的落实；
由于诊断存在不足，影响了对被鉴定人及家人病情告知的欠缺，同时也影响了被鉴定人及家人对疾病的知情及诊疗选择。
鉴于被鉴定人出现大出血、失血性休克、DIC、次全子宫切除，是基于被鉴定人本人子宫疤痕妊娠，胎盘植入，而子宫疤痕妊娠、胎盘植入并发大出血、失血性休克、DIC、次全子宫切除的风险较高，被鉴定人的病情发展主要是疾病本身所致，同时考虑到医方的医疗水平。
综合分析，医方过错诊疗行为参与了被鉴定人子宫疤痕妊娠、部份胎盘组织植入并发失血性休克、DIC、次全子宫切除的结果的发生，医方的过错行为与疾病发展的结果存在次要因果关系，建议其的原因力为25-35%。……
2、鉴定结论：
（1）、涉案医院在诊疗患者的过程中存在过错，医方的过错诊疗行为参与了患者宫疤痕妊娠、部分胎盘组织植入并发失血性休克、次全子宫切除的结果发生，医方的过错行为与疾病发展的结果存在次要因果关系，建议其原因力为25-35%。
（2）、患者的伤残等级评定为七级。”
四、法院意见（节选）
涉案医院提出其诊疗过程完全符合诊疗规范、不存在过错的抗辩意见，但并未能举证证明存在《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条第一款规定情形，故涉案医院的抗辩意见本院不予采纳。
五、判决结果
1、涉案医院于本判决生效之日起二十日内赔偿患者各项损失费96207元；
2、驳回患者的其他诉讼请求。
六、律师分析意见
1、院方过错
近年来由于剖宫产率升高，种植在癫痕部位的妊娠发生率明显增加，一旦漏诊，术中出血严重甚至危及生命 。对于疤痕妊娠，其临床表现为有子宫下段剖宫产史、停经后伴不规则阴道出血。经阴道超声检查是确诊的主要手段。大多数疤痕妊娠预后凶险，一旦确诊，多建议终止妊娠。治疗方法包括药物和(或)手术治疗。手术方法包括超声监视下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术等。
（1）、根据9版《妇产科学》的观点，疤痕妊娠临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产，有时也被误诊为正常早孕而行人工流产导致大出血或流产后反复出血 。本案中，入院诊断虽有疤痕子宫病史，但主管医师并未重视，考虑为超声检查漏诊结果影响所致，进而做出错误判断，误认其为不全流产，故进行了二次清宫术，增加了患者的损害。另，根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》的观点，清宫手术包括，超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术，本案院方的术式亦与其不符。
（2）、没有认识到存在疤痕妊娠的可能性，存在告知不足。疤痕妊娠可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。院方在清宫术前未对患者可能出现的后果进行告知，根据《民法典》第一千二百一十九条之规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”显然医院未尽到告知义务。
（3）、根据临床指南，对疤痕妊娠进行药物流产应使用甲氨蝶呤，而普通妊娠药物流产通常使用米非司酮和米索前列醇。药物使用错误亦可能是药流失败的原因，这在判决书所展示的鉴定报告上未有体现，可能影响了责任的认定。
2、关于因果关系
本案患者病情发展主要是疾病本身所致，即便能及时诊断，选择正确的术式，子宫还是可能保不住，根据《医疗损害司法鉴定指南》的标准，医方确属次要责任。
3、关于诉讼请求
笔者作为温州医疗纠纷律师，在温州本地，通常，法院会按照鉴定报告所确认的责任比例进行判决，本案患方承担了7000多元的案件受理费。涉案医院承担次要责任情况下，没必要坚持医院承担全部责任的主张，应当及时调整诉讼请求，以避免承担不必要的诉讼费用。
