一、案件经过
2020年12月13日，患者因法令纹凹陷明显在整形医院进行了玻尿酸注射填充。
2020年12月14日，患者因脸部右侧疼痛，右侧鼻翼及靠近鼻侧区肿胀，去整形医院处就诊。整形医院初步诊断后，认为是血管栓塞，对患者采取了玻尿酸溶解酶局部注射，针刺肿胀区皮肤减压减张；输液消肿、高压氧等措施，未见明显好转。
2021年1月9日，患者去中南大学某附属医院就诊，医院诊断为：玻尿酸注射后右侧鼻翼皮肤坏死。
2021年2月5日，患者去娄底市某医院就诊，医院诊断为：玻尿酸注射后右侧鼻翼局部组织坏死。
二、鉴定意见
1、 玻尿酸注射填充有指征，但医方的病历管理及记录
2、 玻尿酸注射后发生血管栓塞，医方处置存在不足
3、 本案构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任
4、 被鉴定人戴乾棚后续诊疗项目所需费用评估建议：被鉴定人目前遗留有面部瘢痕形成，后续瘢痕治疗费用难以预估，建议以实际发生为准。
5、 被鉴定人误工期评定为30日，营养期评定为7日。
三、医院意见(节选、总结)
1、 患者所受伤害不属于《医疗事故分级标准（试行）》规定的三级戊等医疗事故标准。鉴定意见明显加重了整形医院的责任，整形医院不应承担赔偿责任
2、 患者要求整形医院赔偿医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、后续治疗费等诉请因没有事实与法律依据，应依法不予支持或据实予以核算，整形医院已为患者垫付康复治疗及慰问等相关费用共计5365.4元，该款项应予以抵扣。
四、法院意见(节选、总结)
根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2020年12月13日，整形医院在为患者进行法令纹填充玻尿酸手术时，造成患者脸部局部血管栓塞，医学会作出的鉴定意见认为，整形医院在诊疗过程中存在“病历管理及记录不规范，玻尿酸注射后发生血管栓塞，处置不足”等过错及不当行为，应承担此次医疗事故的主要责任，该鉴定意见本院予以采信。
本院认定患者的经济损失为：医疗费259元、误工费6769元、营养费210元、伤残补助金100813.4元、精神抚慰金5000元、鉴定费1700元、交通费、住宿费、餐饮费1000元，以上七项合计115751.4元。由患者承担34725.42元，由整形医院承担81025.98元。
五、律师意见
透明质酸（Hyaluronic acid、HA）又名玻尿酸，是一种外观透明的酸性粘多糖。它们维持效果约6～9个月，部分产品的疗效可维持1～2年。
可以通过在面部填充玻尿酸来弥补皮下脂肪和肌肉等不足，改善面部轮廓，例如：颊部凹陷、面部左右不对称、颧弓下方凹陷、颞部平坦、太阳穴显著凹陷或等。
常见的并发症及补救措施如下：
1. 局部红肿：这是最常见的短期并发症，通常在注射后1至3天内自然消退。如果红肿持续不消，可以采用局部外涂药膏等方式进行治疗。
2. 局部瘀青：注射后可能出现的瘀青一般在1至2天内自然消退。正确的注射技术和术后立即的冷敷可以减少瘀青的发生。
3. 局部不平整：注射后可能出现的局部不平整可以通过轻柔的按摩来改善，使注射物均匀分散。
4. 过敏反应：虽然过敏反应的发病率不高，但一旦发生，可能需要口服抗组胺类药物或者使用激素进行治疗。
5. 血管栓塞：这是最严重的并发症之一，可能导致皮肤坏死或视力受损。发病率虽然低，但后果严重，需要立即采取治疗措施，如注射透明质酸酶进行溶解5。
6. 口唇疱疹：在注射后，个别人可能出现疱疹状反应，这通常与个人病史有关，可以通过外用药物进行治疗。
7. 矫正不足或矫正过度：注射剂量不足或位置不当可能导致矫正效果不理想，可以通过补充注射或使用透明质酸酶进行修正。
8. 局部感染：注射后可能出现的局部感染可以通过口服抗生素和局部清创换药进行治疗。
9. 慢性肉芽肿：这是一种较为罕见的长期并发症，可能需要激素治疗或手术取出注射物。
10. 注射物移位：注射物可能会因为重力或其他原因发生移位，需要通过手术或其他方式进行修正。
本案中，患者出现了最严重的并发症，血管栓塞。之所以严重，是因为如果栓塞部位在脑血管就是脑梗，如果栓塞部位在心脏血管就是心肌梗死。但是发病率是比较低的。通常，医师在注射过程中，会通过抽吸注射针筒的方式，观察注射器有无血液回流，来判断针头是否误入血管。
实施手术前，医师要做到，熟知面部解剖结构包括知名动脉、静脉、神经、肌肉走行及层次。包括额部、颞部、眉间、鼻部、鼻唇沟、颧部、颊部、唇部、额部。
手术期间通过观察患者以下几点来判断是否出现了并发症：（1）是否发生注射区异常疼痛；（2）是否出现皮肤颜色发白；（3）是否术中出现齡血、游斑；（4）关注视力视野改 变；（5）是否有头痛或头晕；
根据临床指南，如果出现了皮肤发白或花斑，应当立即由注射针孔挤出过量注射物，如果出现皮肤溃烂、变黑、坏死应当立即使用乙醇溶液湿敷同时进行肝素抗凝、乳果糖及丹参注射液改善微循环等操作。显然整形医院的急救措施与指南不符。
这意味着，整形医师在实施操作时具有较高的注意义务，出现了相关并发症应当根据临床规范的要求及时处理。如果未尽到应有的注意义务，造成了损害，应当承担赔偿责任。本案也是因为注射后发生血管栓塞，医方存在处置存在不足的问题，因而承担了主要责任。
本案比较有争议的一点是，患者被医学会鉴定为三级戊等医疗事故。医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。故赔偿标准按十级赔偿。事实上如果进行司法鉴定，根据其常用的《人体损伤致残程度分级》标准，达成十级伤残对于疤痕面积的标准要求为40平方厘米。考虑到面部单根血管所供养的皮肤面积，是很难达到该标准的。所以整形医院的抗辩理由有一定道理。但是医学会做出的医疗事故技术鉴定结果，其鉴定人不接受法院传唤到庭接受质询，故医疗事故技术鉴定结果一旦做出，没有及时申请再次鉴定，基本无法推翻其结果。
《医疗事故分级标准（试行）》标准中三级戊等医疗事故的标准为”器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。“对于皮肤疤痕面积并没有规定。故在面部疤痕造成的伤残等级标准上，医疗事故技术鉴定的标准更低。对于出现此类损害后果的患者来说，选择在诉讼前通过卫健委申请医疗事故技术鉴定，可能是更好的维权方案。
介于血管栓塞的后果如此严重，通常赔偿金额较高，难以通过协商解决问题，应尽早封存病历，积极维权！
